Sistemas de Gestão de Compliance

Sistemas de Gestão de Compliance nas operadoras de planos de saúde e a RN Nº 443/2019

Nessa obra é abordada, de uma maneira objetiva e didática, a atual imaturidade de governança corporativa implícita no mercado de planos de saúde no Brasil, bem como, as medidas indutoras adotadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para incentivar  a adoção de boas práticas de gestão e de transparência em suas operações. Esse conjunto de medidas está definido e detalhado a Resolução Normativa nº 443/18, publicada pela ANS em 25 de janeiro de 2019.

Do mesmo modo, o livro contribui com a implementação formal de controles internos, mapeamento e gerenciamento dos diversos riscos aos quais a atividade está sujeita e fornece recomendações para uma estrutura adequada de compliance amparada em modelos e padrões  mundialmente aceitos.

O livro ainda  alerta para o crescente movimento de concentração   deste mercado, o qual está se concentrando em operadoras de médio e grande porte, em função dos riscos e responsabilidades inerentes à atividade e às regras da ANS, com maiores exigências de capital, visando a constituição de reservas garantidoras  compatíveis com novos patamares de riscos  advindos do pacto intergeracional e definidos por ocasião da contratação dos planos de saúde.

O autor traça um paralelo, entre os diversos interesses dos atores do mercado (beneficiários, operadoras, prestadores de serviços e fabricantes de produtos), demonstrando que há espaço para redução dos desperdícios e fraudes em toda a cadeia, tendo por objetivo principal o maior interessado neste contexto: o beneficiário de plano de saúde.

Finalmente, o livro detalha, através de uma pesquisa realizada com diversas modalidades de operadoras do mercado, o nível de maturidade da governança corporativa, concluindo e discorrendo sobre a necessidade de aprimoramento.

O autor, advogado de formação e profissional especializado em Compliance, com experiência em empresas de grande porte, ora atuando no desenvolvimento, implantação e apoio à operação de sistemas de integridade corporativa, mostra nesta obra sua capacitação, e domínio do tema. O conteúdo é oportuno e relevante. Sintonizado com as necessidades do mercado, é dirigido a todos os profissionais da área interessados nas metodologias de governança, compliance e gerenciamento de riscos como caminho para criação de valor no setor de serviços de saúde e, especificamente, no segmento das operadoras de saúde suplementar.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO

1.1 Apresentação

1.2 Problema e Objetivo

1.3 Estrutura do Estudo

CONCEITOS BASILARES

2.1 Governança Corporativa

2.2 Gestão de Riscos

2.3 Controles Internos

2.4 Compliance

2.5 Auditoria

DADOS E INDICADORES DO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR

3.1 Operadoras de Planos de Saúde

3.2 Beneficiários

3.3 Demandas junto ao Órgão Regulador

AMBIENTE INSTITUCIONAL NO SEGMENTO DA SAÚDE

4.1 A “Tríade da Saúde”

4.2 Alguns Potenciais Desvios de Conduta

4.2.1 Cometidos pelo beneficiário do serviço contra a operadora de planos de saúde

4.2.2 Cometidos pelo prestador do serviço contra a operadora de planos de saúde

4.2.3 Cometidos pelo beneficiário e o prestador do serviço contra a operadora de planos de saúde

4.2.4 Cometidos pelo prestador de serviços e por fornecedores contra a operadora de planos de saúde

4.2.5 Cometidos pelas operadoras de planos de saúde contra os demais atores do segmento

CAPITAL BASEADO EM RISCO E AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

5.1 O Capital Regulatório segundo as Normas Vigentes

5.2 O Capital Baseado em Risco

A RESOLUÇÃO NORMATIVA RN Nº 443/2019

6.1 Concepção da Nova Regulamentação

6.2 Análise Crítica das Obrigações decorrentes da RN nº 443/2019

6.2.1 Conceitos

6.2.2 Práticas Mínimas de Gestão de Risco e Controles Internos

6.2.3 Práticas Avançadas e Estrutura de Governança, Gestão de Riscos e Auditoria Interna

6.3 Resultado da Pesquisa Qualitativa realizada junto a 25 Operadoras de Planos de Saúde (Governança Corporativa, Gestão de Riscos, Sistema de Gestão de Compliance e Antissuborno e a RN nº 443/2019)

6.3.1 Visão Geral

6.3.2 Maturidade da Governança Corporativa

6.3.3 Maturidade de Gestão de Riscos

6.3.4 Maturidade de Compliance

6.3.5 Obrigações previstas na RN nº 443/2019

6.4 Potenciais Impactos da nova Regulamentação

CONSIDERAÇÕES FINAIS

REFERÊNCIAS